ࡱ > S bjbj } } ? Z Z 8 0 2 4 4 4 4 4 4 $ R X r " @ X ` m F F F 2 F 2 F F F 0h &9 F 0 F | F F Z F X X F Z d : MODULO DI RICHIESTA AUTORIZZAZIONE USCITA DIDATTICA EVENTO-MOSTRA-VISITA GUIDATA OD ALTRO A CUI SI CHIEDE DI PARTECIPARE: LOCALITA: .. MOTIVAZIONI DIDATTICO-EDUCATIVE: . DATA PREVISTA: . DALLE ORE. ALLE ORE MEZZO DI TRASPORTO: ............ . COSTO BIGLIETTO: .. Euro COSTO MEZZO DI TRASPORTO (SE NOTO): .. Euro MODALITA DI PRENOTAZIONE: .. MODALITA DI PAGAMENTO: __IN CONTANTI __BONIFICO BANCARIO ___ALTRO (SPECIFICARE) . SI RICHIEDONO LE SEGUENTI INFORMAZIONI: COSTO AUTOBUS/ALTRO PRO CAPITE ALTRO (SPECIFICARE) . . CLASSE CHE SI INTENDE COINVOLGERE NELL INIZIATIVA: .. - NUMERO DEGLI ALUNNI ISCRITTI: .. - NUMERO DEGLI ALUNNI PARTECIPANTI PREVISTI: .. - DI CUI MAGGIORENNI PARTECIPANTI: .. - DI CUI DIVERSAVEMENTE ABILI PARTECIPANTI: .. DOCENTE/I ACCOMPAGNATORE/I (E RELATIVA FIRMA): .. ... ... ALTRO: .. .. Barrare : LUSCITA DIDATTICA STATA APPROVATA DAL C.D.C IN DATA: ........//. FIRMA DEL DOCENTE RICHIEDENTE . Classe:__________ Docente Coordinatore: Prof.___________________________ Data___/___/201_ VISTO Il Dirigente Scolastico Prof.ssa Cristiana Casaburo 5 z \ b u > ? @ B C E F H I K L M N O P R S ʾʷ hI h1+n hT j hI UmH nH u hB% j hB% Uhvj hofi hofi hofi 5CJ aJ hofi j h.0 Uh.0 5>* h.0 5hml h.0 h.0 56 h.0 5CJ hI 5CJ 5 * \ ' ` D a b x gd.0 m$ d \$^`gd.0 m$ d \$gd.0 m$ $ a$gd.0 m$ gd.0 m$ gd.0 $a$gd.0 G " > ? A B d gdT $d a$gdofi $a$gdofi $ a$gdofi m$ gd.0 gd.0 m$ $ a$gd.0 m$ x gd.0 m$ B D E G H J K M N P Q R S $a$gdofi gdT d gdT 2 1h:pI . A!n"n#$% nޝ &rfUbz9̡PNG IHDR "U pHYs IDATxw|ǟr=wɥWBH!*RDH4EQ~b (" *AH(!.뷻c`<.!Ww/8fggg粟yyAcauddddddddddn,[edddddddd {݀`4ELkA 0y2df+#######o=x!Y990v,UP̞ GߋfE4ٚ ={¹s7-0o<< T͒